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Solicitud de Seguro para su Su Vivienda

Descripción

Nombre y Apellidos

D.N.I.

E-mail

Fecha Nacimiento Teléfonos
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Dirección de Correspondencia - Residencia del Tomador

C. Postal Población: Provincia

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Dirección del riesgo a asegurar si es distinto a la direccio postal postal

C. Postal Población: Provincia

Tipo de Vivienda

Metros Construidos

Habitaciones

Hab.

Año Construcción

Localización

Uso Vivienda

Actúa Como

Capital Edificio + piscina + vallas Etc (Cte)

Capital Mobiliario+ Ajuar + etc (Cdo)

Joyas

Piscina ?

Valor Piscina

Apunte aqui todo lo que considere importante

Si le hemos facilitado una referencia apúntela a aqui

FECHA DE EFECTO
a partir de la cual es efectivo el seguro:

Cuenta Corriente para Cargar los Recibos

Entidad Oficina D.C Nº de Cuenta Cte

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